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施設基準・診療報酬に関する掲示
施設基準・診療報酬に関する掲示
当クリニックは保険医療機関であり、診療報酬（医療費）算定にあたり、次の内容について各施設基準等に適合している旨の届出を関東信越厚生局長に行い、実施しております。
精神科デイ・ケア（大規模なもの）
精神科ショート・ケア（大規模なもの）
療養生活継続支援加算
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）注5
１．厚生労働大臣が定める掲示事項等
〇電子的診療情報連携体制整備加算
当クリニックは、医療DX推進の体制に関する以下の事項について、施設基準を満たしております。
当クリニックは、オンライン資格確認等システムにより取得した診療情報等を活用して診療を実施しております。
マイナ保険証の利用を促進する等、医療DXを通じて質の高い医療を提供できるよう取り組んでおります。
算定した診療報酬の区分、項目の名称及び点数を記載した詳細な明細書を患者さんへ無料で交付しております。
２．基本診療料の施設基準が定める掲示事項
〇医療情報取得加算
電子資格確認を行う体制を有して質の高い診療を実施するための十分な情報を取得し、及び活用して診療を行っている事。
３.特掲診療料の施設基準が定める掲示事項
〇処方箋料の一般名処方加算
後発医薬品のある医薬品について、特定の医薬品名を指定するのではなく、薬剤の成分をもとにした一般名処方（一般的な名称により処方箋を発行すること※）を行っています。これにより特定の医薬品の供給が不足した場合であっても、有効成分が同じ複数のお薬（ジェネリック医薬品等）が選択でき、患者様に必要な医薬品が提供しやすくなります。
※一般名処方とは、お薬の「商品名」ではなく、「有効成分」を処方せんに記載することです。
４．その他の掲示事項
〇夜間・早朝等加算
9:00～12:00、13:00～16:30を診療時間と定めております。
厚生労働省の規定により、土曜日正午（12:00）以降に受付された方は、「夜間・早朝等加算」（５０点）が初診・再診に関わらず、適用されますのでご了承ください。(3割負担の患者様で150円)
〇ベースアップ評価料（Ⅰ）注5
産業全体で賃上げが進む中、医師を除く医療従事者の賃上げを行い、人材確保に努め、良質な医療提供を継続することが目的です。
患者様の初診料や再診料に「ベースアップ評価料（Ⅰ）注5」として、上乗せさせていただきます。
「ベースアップ評価料（Ⅰ）」としていただいた費用は、全額を当クリニックの職員へ支払います。
〇心理支援加算について
当クリニックは、厚生労働省の定める施設基準を満たし、関東信越厚生局へ届出を行っており、医師の判断のもと、公認心理師が医師と連携して心理支援を実施しています。
心理支援では、患者様の心理的課題や生活上の困りごとについて整理し、症状の改善や再発予防、日常生活への適応を目的として、医師と公認心理師が連携しながら支援を行います。
なお、心理支援はすべての患者さんが対象となるものではありません。実施の可否については、医師が診察のうえ判断し、ご案内いたします。
〇長期収載品の選定療養費について
令和6年度の診療報酬改定に基づき、令和6年10月1日から長期収載品（後発医薬品がある先発医薬品）を患者様の希望で処方する際には、選定療養費として自己負担が発生いたします。
・対象となる医薬品院外処方、院内処方において、後発医薬品が発売され、5年以上が経過した先発医薬品(準先発医薬品も含む)後発医薬品への置き換え率が50％以上を超える先発医薬品
・対象外となる場合医師が医療上の必要性があると判断し長期収載品を処方した場合在庫状況等により後発医 薬品の提供が困難な場合バイオ医薬品
・自己負担額について長期収載品の価格と後発医薬品内で最高価格との価格差の4分の1
※別途消費税が課税されます
保険外負担に関する掲示事項
〇心理カウンセリング
心理カウンセリング予約料（１回につき） | ２０分 | １,３６４円（税別） |
５０分 | １,８１８円（税別） |
〇予防接種
インフルエンザ予防接種 | 一般 | ４,５４５円（税別） |
〇その他自費料金
家族相談 | ３０分 | ７,５００円（税別） |
面談料（保険会社等） | ３０分まで | １０,０００円（税別） |
３０分超毎 | １５,０００円（税別） | |
セカンドオピニオン | 保険に準じた点数×１０＋税 | |
〇診療費の一般料金
健康保険を使用せずに診療をする場合（保険の資格喪失、第３者行為、本人希望など）は、診療保険点数の１点単価１０円で算定（課税）します。
処方箋の「紛失」又は「有効期限切れ」への対応について
（１）処方箋を有効期間内に紛失された場合
医師が確認した上で必要に応じて、再発行いたします。
※再発行の場合、自費となります。
（２） 処方箋の有効期間が超過した場合
再度受診した上で、医師が必要に応じて処方箋を新たに発行いたします。
※再発行の場合、診察料、処方箋料は自費となります。
なお、ご受診の際は必ず当クリニックへ事前予約いただきますようお願いいたします。
（℡ 0493－56－4775 8：30～16：30日・祝祭日除く）
各種文書作成・発行料金表
（2025年5月1日改定）
文書様式 | 文書名 | 金額 | ||
診断書 | 当クリニック様式 | 一通 | 3,000円 | +税 |
自立支援医師意見書 （精神通院医療用） | 一通 | 3,000円 | +税 | |
精神障害者保健福祉手帳用 診断書 | 一通 | 5,700円 | +税 | |
年金障害診断書 | 一通 | 7,000円 | +税 | |
特別児童扶養手当に係る認定診断書 | 一通 | 5,000円 | +税 | |
成年後見制度用 診断書 | 一通 | 10,000円 | +税 | |
様式第３号（第５条関係） ／ 様式８ 指定書式診断書 | 一通 | 3,000円 | +税 | |
公安委員会用 診断書 | 一通 | 3,000円 | +税 | |
保険会社提出用 各種診断書 | 一通 | 5,000円～ | +税 | |
証明書 | 受診状況等証明書 （年金関連書類） | 一通 | 3,000円 | +税 |
ハローワーク指定様式 就労可否証明書 | 一通 | 1,000円 | +税 | |
通院証明書 | 一通 | 2,000円 | +税 | |
領収証明書（年度ごと） | 一通 | 1,000円 | +税 | |
意見書 | 介護保険 主治医意見書 | 一通 | 市町村負担 | |
障害者総合支援法に係る医師意見書 | 一通 | 市町村負担 | ||
主治医の意見書 （ハローワーク指定様式） | 一通 | 1,000円 | +税 | |
要否意見書 （生活保護自給者） | 一通 | 自己負担なし | ||
傷病手当金 | 傷病手当金支給申請書（健康保険） | ※保険算定 | 100点 | |
診療情報提供書 | 医療機関宛（宛先あり） | ※保険算定 | 250点 | |
医療機関宛 （宛先あり・セカンドオピニオン） | ※保険算定 | 500点 | ||
歯科からの情報提供依頼 | ※保険算定 | 120点 | ||
医療機関以外宛 （産業医、リワークセンター等） | 一通 | 3,000円 | +税 | |
訪問看護 | 精神科訪問看護指示書 | ※保険算定 | 300点 | |
精神科特別訪問看護指示書 | ※保険算定 | 100点 | ||
同意書 | 療養費同意書 （マッサージ・はりきゅう） | ※保険算定 | 100点 | |
労災 | 労災様式第７号 | 一通 | 5,000円 | +税 |
休業補償給付支給請求書 様式第８号 | 一通 | 2,000円 | +税 | |
自賠責 | 自賠責保険用 診断書 | 一通 | 3,000円 | +税 |
自賠責保険明細書 | 一通 | 2,000円 | +税 | |
その他 | カルテ開示料 | 1回 | 1,000円 | +税 |
カルテコピー（片面） | 1枚 | 20円 | +税 | |
心理検査結果発行手数料 | 一通 | 3,000円 | +税 | |
診察券再発行料 | 1枚 | 100円 | +税 | |
上記に記載のない文書に関しましては、受付窓口までお問い合わせください。 | ||||
※保険算定の書類は点数表記となっています。
(例：1割負担の方は×1、3割負担の方は×3、10割負担の方は×10がご負担金額となります。)
※保険算定は月の算定回数に上限がございます。上限を超えてのご依頼、再発行は自費となります。
事前に「書類依頼書」のご記入をお願いしています。自己都合による依頼の取り下げ、負担金の返金はできかねますのでご了承ください。なお、文書依頼につきましては仕上がりまでに4週間いただいております。提出期限が定められた文書におきましては、余裕をもってご依頼ください。
医療法人有恒会